На бланке организации 
(предприятия) с исх. № и датой регистрации не позднее 3-х дней

		Руководителю Забайкальского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление 
о предоставлении дубликата или копии лицензии
Заявитель: 
Полное наименование		
		
Сокращенное наименование		
		
Фирменное наименование		
		
Организационно-правовая форма		
		
Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)	
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (если имеется)		
		
Данные документа, удостоверяющего личность		

Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	

Прошу предоставить дубликат/копию  лицензии (нужное подчеркнуть) от 		№	
№		
                                                                                                          (указываются реквизиты лицензии)

выданной		
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:	

Производство маркшейдерских работ

        Основания для предоставления:	
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Контактные данные:		
Почтовый адрес		
	
Телефон		факс		
	
Адрес электронной почты		

Способ получения лицензии:
•	в лицензирующем органе
•	почтовым отправлением
•	в электронной форме

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за 
предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
                       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

				«     »				20	г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

		М.П.